Aanmeldingsformulier COVID- 19

(gebruik Tabtoets voor volgend invulveld)

Datum melding:	uur melding:

Document mailen naar juiste campus:

campus noord:corona.noord@vclbdewisselantwerpen.be,

campus centrum: corona.centrum@vclbdewisselantwerpen.be,

campus oost: corona.oost@vclbdewisselantwerpen.be

campus zuid: corona.zuid@vclbdewisselantwerpen.be

Melding voor campus: door

Naam melder/contactpersoon:

FASE I (in te vullen door melder)

Naam leerling/leerkracht:

geboortedatum:

telefoon/GSM:

naam school:

postcode school:

klas:

telefoonnr. van contactpersoon op school:

Indien melding door contact centrum:

rijksregisternummer:

ticketnummer:

Bij besmette leerkracht: arbeidsgeneeskundige dienst waarbij de school is aangesloten:

naam:

tel:

Testgegevens, indien gekend:

Testafname datum:

Testafname uur:

Datum positief resultaat:

Laatste dag op school:	Uur:

Contactopsporing nodig:	zo ja, op welke dagen (data):

Reden testafname:

Positieve test in gezin

Positieve test op school / klas

(voor clb-arts) In Q gezet vanuit school / Al anderen in de klas positief

Zelf klachten

(voor clb-arts)Sinds wanneer klachten:

(voor clb-arts)Welke klachten:

Als melding door de huisarts gebeurt (van de zieke; indien een andere arts de test uitvoerde, graag ook de gegevens van die arts):

naam:

tel:

FASE II – indien gewenst kan onderstaande door de arts/contactopspoorder ingevuld worden (als werkinstrument)

Hoog Risico contacten

(langer dan 15’ op minder dan 1,5 meter zonder mondmasker/direct fysiek contact, …)

Quarantaine tot:

verhoogde waakzaamheid tot :

Contact met medische zorgraad / mSPOC:

Laag Risico contacten

(Leerkrachten – Medeleerlingen – Lager Onderwijs)

verhoogde waakzaamheid tot :

FASE III – registratie & communicatie

Deze casus werd geregistreerd:

Excel lijst
LARS

Indien melding werd opgenomen voor andere campus:

Communicatie naar deze campus